265 Spotkania Medyczne im. Krystyny Bochenek: omdlenia, zasłabnięcia, utrata przytomności. Ich przyczyny i co mają do tego zimne nogi i ręce

Czym się różni omdlenie od utraty przytomności?

Omdlenie to jest chwilowa, krótkotrwała, odwracalna utrata przytomności. Zasłabnięcia to stany przedomdleniowe. Zasłabnięcia mogą mieć bardzo poważne przyczyny, np. być sygnałem rozpoczynającego się zawału serca. Bywają też omdlenia odruchowe, np. w czasie zabiegu pobierania krwi z żyły do badań laboratoryjnych. Statystyki mówią, że ok. 40% osób w ciągu swojego życia doznaje sytuacji, gdy tracą na chwilę kontakt z otoczeniem. Niektóre incydenty można nazwać błahymi, ale jednak przestrzegałbym przed taką opinią. Zawsze utrata kontaktu z otoczeniem może być groźna, co też zależy od okoliczności. Gdy stanie się to w bezpiecznych czterech ścianach domu, w naszym fotelu, a po chwili wszystko wraca do normy, to możemy mówić o szczęściu. Gdy jednak dojdzie do takiej sytuacji na ulicy, na przejściu dla pieszych, czy podczas prowadzenia auta, to tu konsekwencje mogą być groźne: uraz głowy, wypadek. Omdlenia obawia się każdy z nas. Nie tylko pacjenci, ale też leczący ich lekarze, którzy muszą zdiagnozować przyczyny tego stanu rzeczy. Nie zawsze jest to łatwe i wymaga niekiedy wykonania wielu różnych badań diagnostycznych. Wspomniałem już o zawale, którego początkiem może być zasłabnięcie. Ale do omdlenia dojść może np. w wypełnionym wiernymi kościele w upalny dzień. Wtedy zasłabnięcie spowodowane jest upałem. Gdy do tego dodamy brak nawodnienia organizmu czy wręcz odwodnienie i jeszcze tabletki nasercowe na podwyższone ciśnienie, jakie zażyliśmy wychodząc z domu, to zagadkę mamy rozwiązaną. Taką osobę trzeba wynieść z pomieszczenia, położyć gdzieś na ławce, murku i unieść jej nogi do góry, by jak najwięcej krwi spłynęło do mózgu. Sporo odnotowujemy też omdleń wśród osób młodych, 18-20-latków, szczupłych, którzy mają niskie ciśnienie i niestety mało się ruszają. W ich przypadku mamy do czynienia z omdleniami odruchowymi lub tzw. ortostatycznymi występującymi przy dłuższym staniu. Gdy taka osoba zmieni tryb życia, rusza się, i mimo tego jednak nadal występują omdleni,a to doradzamy spożywania więcej soli, czyli dosolenie jakiś potraw. Mamy wprawdzie leki, które mogą podwyższać ciśnienie - po co jednak sięgać po środki farmakologiczne, skoro wystarczy zwykła sól kuchenna i choćby posolenie pomidora, albo jajka. Mówimy o odrobince soli, u osób które nie cierpią na choroby serca i nie mają nadciśnienia.

Czy mamy do czynienia z omdleniami z emocji?
Zdecydowanie. Można wyobrazić sobie, że ktoś jest w górach i wystąpi silny grzmot w pobliżu, lub napotka w górach niedźwiedzia. Można doznać strachu i zemdleć. Mechanizm jest taki, że w przypadku strachu zawodzi regulacja autonomiczna, zawodzi układ nerwowy, który reaguje nie tylko na emocje i nastrój, ale reguluje szerokość i objętość naczyń w organizmie. Gdy one się nagle rozszerzą, objętość krążącej krwi będzie zbyt mała, aby zachować prawidłową wartość ciśnienia i dochodzi do jego spadku.  

Czy traumatyczne przeżycie, śmierć bliskiej osoby mogą doprowadzić do zawału...
Zdarzają  się takie sytuacje. Trafiają do nas chorzy z nagłym zachorowaniem po jakiejś trudnej sytuacji. Doznają uszczerbku na zdrowiu. A są tacy, którzy przez kilka dni zachowują zimną krew, a potem przychodzi ta chwila słabości.

Co dzieje się w organizmie człowieka, który na moment traci przytomność?
Najczęściej przyczyną jest zbyt mały dopływ krwi do mózgu. Są dwa mechanizmy zmniejszonego dopływu krwi do mózgu, za które odpowiada serce. Pierwszy mechanizm to wtedy, gdy  serce zaczyna wolno bić i na chwilę zatrzymuje się. Drugi mechanizm jest odwrotny - serce zaczyna bić z zawrotną prędkością tak dużą, że ilość krwi dopływająca do mózgu jest zbyt mała. Trzeci mechanizm polega na tym, że serce wprawdzie pracuje dość dobrze, ale rozszerzają się tętnice np. w jamie brzusznej po urazie w brzuch, albo u osób, u których tętnice rozszerzają się po obfitym posiłku i wtedy również zbyt mało krwi dopływa do mózgu. Wszystkie te mechanizmy polegają na zmniejszonym dopływie krwi do mózgu, ale są też inne przyczyny. Świadomością naszą regulują struktury w mózgu. Są sytuacje, gdy serce pracuje prawidłowo, a człowiek traci przytomność. Tak dzieje się w przypadku padaczki. Przy padaczce serce pracuje prawidłowo. Człowiek traci kontakt z otoczeniem ze względu na desynchronizację pracy mózgu. Wiemy, że przyczyną padaczki może być uraz, guz mózgu, niedotlenienie, zmiany pozapalne mózgu. Jedną z przyczyn, która wiąże się ze zmniejszonym dopływem krwi do mózgu, jest nagły krwotok. Pęka np. tętnica w owrzodzeniu żołądka, mamy szybki spadek ciśnienia i znów zbyt mało krwi dochodzi do mózgu. Gdy zbyt mało materiału energetycznego w postaci glukozy dociera do mózgu, też może skończyć się to zasłabnięciem lub omdleniem. Obserwujemy to przy niedocukrzeniu, np. po zastosowaniu insuliny bez posiłku. Widzimy, jak złożone są te mechanizmy.
Czasami w sytuacjach zagrożenia mamy zimne ręce, nogi, bo autoregulacja krążenia w organizmie dba o to, by krew dotarła do w największym stopniu do mózgu i serca. Kilkuminutowe niedotlenienie mózgu jest w skutkach tragicznie i nieodwracalne. Podobnie brak krążenia w sercu kończy się śmiercią. Dłuższe niedokrwienie skóry nie grozi większymi następstwami.

Jak odróżnić zwykłe omdlenie od nagłego zatrzymania krążenia?
To niekiedy bardzo trudna sytuacja, i w pierwszej chwili nie jesteśmy pewni czy to nie zatrzymanie krążenia, a wtedy decyzję o resuscytacji należy podjąć natychmiast. Przede wszystkim prosimy kogoś z obecnych o pomoc i przywołanie karetki, a my rozpoczynamy masaż serca – około 100 ucisków na minutę. Przedtem odwracamy głowę na bok, by pacjent się nie zachłysnął.
Gdy mamy do czynienia z omdleniem, to taka sytuacja trwa kilka, kilkanaście sekund. Czasami podejmowane są działania resuscytacyjne nie mając pewności czy to omdlenie, ale lepiej zareagować niż czekać. 

Czasami mamy zawroty głowy po wstaniu z łóżka czy z fotela. Z czego to wynika?
To częsty objaw u osób, które mają niskie ciśnienie albo zaburzone mechanizmy regulujące. Jak odpoczywamy, to mamy z reguły niższe ciśnienie i wolniejszą pracę serca. Gdy nagle szybko wstajemy, a tętnice nie obkurczają się dostatecznie szybko, to mamy do czynienia z pionizacyjnym niedociśnieniem. Może to dotyczyć osób zdrowych lub osób z cukrzycą, albo też takich, które zażywają leki na nadciśnienie. Trzeba tak dobrze dobrać leki, by nie działały zbyt intensywnie. Znane są przypadki zasłabnięć  przy porannym oddawaniu dużej ilości moczu. Zasłabnięcia mogą także występować u osób zażywających leki antydepresyjnie. Należy zatem porozmawiać z lekarzem i pomyśleć o zmianie leków lub ich sposobu dawkowania.
Zalecałbym jednak, by rano z łóżka nie zrywać się nagle, ale wstawać wolniej. Wtedy unikniemy przykrych następstw zasłabnięcia, bo nasz organizm, przepływ krwi przyzwyczają się do nowych warunków. Każdej osobie, bez względu na co choruje, zalecamy jakiś rodzaj gimnastyki porannej i wieczornej.

Zdarza się, że pacjenci przyjmują leki według swojego samopoczucia. Kilkanaście razy mierzą ciśnienie. Czy wtedy też mogą zdarzyć się reakcje w postaci omdleń?
To święta racja. Nie możemy non stop mierzyć ciśnienia i często zmieniać dawek leków. Pojawi się zjawisko błędnego koła i będziemy mieli raz ciśnienie za wysokie a raz za niskie. Ciśnienie to nie jest wartość stała, za każdy pomiarem jego wartość będzie inna, dlatego kategorycznie odradzam takie namiętne sprawdzanie ciśnienia. Prawidłowy pomiar powinien polegać na mierzeniu ciśnienia dwukrotnie i jeśli wynik różni się o 10 mm to trzeba pomiar wykonać trzeci raz i dopiero średnia wartość jest odpowiednia. Generalnie nie należy zbyt często mierzyć ciśnienia, ale na pewno należy to zrobić, przy złym samopoczuciu, aby wiedzieć czy jest to wynikiem wysokiego czy też zbyt niskiego ciśnienia. Lekarz zaleca zwykle leki do długiego stosowania i nawet jeśli pojawią się problemy, to radzę np. zmniejszyć dawkę, ale absolutnie nie odstawiać leku.

Czy omdlenia mogą świadczyć o chorobach kardiologicznych takich jak. np. arytmia?
Oczywiście. To jedna z przyczyn omdleń. Polega ona na zbyt szybkim lub zbyt wolnym biciu serca, zatrzymywaniu się pracy serca na kilka sekund. Mamy wtedy do czynienia ze stanem przedomdleniowym, a potem możemy mieć także do czynienia z omdleniem. Stosujemy metody, które diagnozują taki stan, np. EKG. Zwykły zapis EKG może niekiedy nam powiedzieć, że dany pacjent kwalifikuje się do wszczepienia rozrusznika. Ale bywa tak, że omdlenia występują u pacjenta raz na tydzień, na kilka tygodni czy miesięcy, i wtedy zaczynamy szukać przyczyny innymi metodami, bo nigdy nie wszczepia się rozrusznika na wyrost. By zdiagnozować pacjenta korzystamy wówczas z metody Holtera - rejestrator można nosić dzień, ale i siedem dni. Teraz są też nowe metody zapewniające dłuższą rejestrację rytmu serca. Przyklejamy specjalny rejestrator na skórę, które rejestruje pracę naszego serca przez 14 dni. Można się w tym nawet kąpać. Próbujemy uchwycić moment, gdy dochodzi do zaburzenia rytmu serca. Na dwa lata można nawet pod skórę wstrzyknąć taki malutki rejestrator. Metod jest coraz więcej.

Jeśli coś nam się zdarza raz na dwa lata to nie przywiązujemy do tego znaczenia i nie szukamy przyczyn głębiej...
Bardzo przed tym przestrzegam. Nie wolno tego typu sytuacji lekceważyć. Szczególnie, gdy osoba prowadzi samochód.

Czy organizm nie daje sygnałów przed zasłabnięciem?
Są dwa rodzaje zasłabnięć z objawami zwiastunowymi i bez tych objawów. Te pierwsze pozwalają na zareagowanie, np. zatrzymanie samochodu, znalezienie ławki. Są to objawy w postaci uczucia słabości, zawrotów głowy, kołatania serca, mroczków przed oczami, pocenia się. Ale gdy nie ma takich objawów, to nie mamy możliwości zareagowania. Wtedy trzeba bezwzględnie poddać się szczegółowym badaniom diagnostycznym. Jeżeli osoba ma niewyjaśnione, powtarzające się utraty przytomności, to kategorycznie nie powinna prowadzić samochodu.

Ostatnio Polską wstrząsnął przypadek dziewczynki, która w czasie jazdy na rolkach uderzyła głową w drzewo, dostała od mamy tabletki przeciwbólowe, wydawało się, że problem minął, a ona w nocy zmarła...
Uraz może przebiegać bez utraty przytomności. W tym przypadku prawdopodobnie doszło do powstania krwiaka śródczaszkowego. Musiał się on stopniowo powiększać, aż doszło do tragedii. Po urazie nie można pozostawić pacjenta bez zbadania.
Gdy przychodzi do nas pacjent po urazie, to pytamy czy utrata przytomności była poprzedzona urazem, czy najpierw stracił przytomność, a potem uderzył się. To dwie różne sprawy.

Wiele osób starszych jest niedożywionych. Czy to niedożywienie może być przyczyną zasłabnięć?
Najczęściej przyczyną jest odwodnienie. Osoby w starszym wieku mają mniejszy sygnał z mózgu, by pić płyny. Woda to życie. Żeby żyć, trzeba pić wodę. Z reguły półtora litra to minimum. Inne składniki, jak białko i węglowodany, są potrzebne. Ale z reguły nie zalecamy suplementów diety. Te osoby, które mają skłonność do biegunek, powinny pić wodę i przyjmować określony przez lekarza zestaw witamin.

Pan wspomniał o suplementach. Są reklamowe tabletki odwadniające. Czy można je bezkarnie zażywać?
Jeśli osoba ma zdrowe serce i nerki to nie trzeba zażywać leków. Jeśli jednak mamy dysfunkcję żył kończyn, to takie łagodne środki nie zaszkodzą.

Jak powinna wyglądać droga pacjenta, który ma skłonności do omdleń, zasłabnięć?
Najpierw do lekarza rodzinnego, który zdecyduje, czy najpierw wysłać pacjenta do neurologa, czy też bardziej potrzebny będzie kardiolog. Jeśli pacjent ma powtarzające się zasłabnięcia, to lekarz POZ wykonuje pierwsze ważne badania, jak morfologię krwi. Bo może okazać się, że pacjent ma anemię z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego. 
Diagnostyka kardiologiczna może być wykonana w warunkach ambulatoryjnych, ale niekiedy trzeba skierować pacjenta do szpitala i wykonać koronarografię. Stosunkowo rzadko zdarza się, by omdlenia u dzieci były wynikiem choroby serca. Zwykle nie wymagają leczenia, ale po uprzednim zbadaniu przez kardiologa i również zwykle potrzebna jest porada neurologiczna. 

Niekiedy dochodzi do śmierci na boisku młodego piłkarza...
Są czasami choroby niewykryte, prowadzące do nagłego zgonu. Przecież to osoby nadzwyczaj sprawne. Są jednak choroby, których nie jesteśmy niekiedy w stanie wykryć podstawowymi badaniami. Są to np. kanałopatie, wynikające z zaburzenia przepływu jonów w komórkach, generujące groźne arytmie aż do niekiedy zatrzymania krążenia. 
Niektóre osoby doznają zasłabnięcia tylko w pozycji stojącej, są to zwykle niegroźne zasłabnięcia ortostatyczne ze spadkiem ciśnienia, ale gdy dojdzie do takiej sytuacji podczas biegania w parku, to mamy zwykle do czynienia z poważniejszą przyczyną, często z chorobą wieńcową serca. Przed rozpoczęciem intensywnego uprawiania biegów długodystansowych najlepiej należy najpierw zbadać się.