Kto ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej? [PORADNIK]

Nasza Czytelniczka z Katowic postanowiła przenieść swoją kartę z jednej przychodni do drugiej. - Moja poradnia nie otrzymała kontraktu z NFZ jeśli chodzi o chodzi o lekarza diabetologa. Postanowiłam więc przenieść się do innej poradni, gdzie jest taki specjalista - opowiada pani Ewa. - Chciałam zabrać tam moją całą dokumentację, ale mi odmówiono. Zaproponowałam więc, że ją skseruje sobie w domu, ale panie w rejestracji odmówiły tłumacząc, że one mogą skserować dokumentację, a ja za to zapłacę. Zastanawiam się, czy ta usługa nie jest droższa niż kserowanie dokumentów we własnym zakresie - dodaje.

Na pytania o dostęp do dokumentacji medycznej odpowiada Tomasz Uher, p.o. dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ:

Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (przychodnia, poradnia, szpital, klinika) ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej zawierającej informacje na temat stanu zdrowia pacjenta i udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Ten obowiązek dotyczy każdego przypadku udzielania pomocy medycznej.

Dokumentacja medyczna może być prowadzona zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej.

Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:
1) informacje na temat pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: nazwisko i imię, datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL (jeżeli został nadany, w przypadku noworodka numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość), w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
2) informacje, która placówka udziela świadczeń zdrowotnych;
3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
4) datę sporządzenia.
Ponadto, poszczególne rodzaje dokumentacji medycznej powinny zawierać dodatkowe elementy, wskazane szczegółowo w przepisach prawa.

Dokumentacja medyczna dzieli się na:
1. dokumentację indywidualną odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
2. dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby placówki (m.in. historia choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego);
3. dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych (m.in. skierowanie do szpitala; skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację; zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska; karta przebiegu ciąży; karta informacyjna z leczenia szpitalnego);
4. dokumentację zbiorczą odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych (m.in. księga główna przyjęć i wypisów, lista oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych, księga raportów lekarskich, księga raportów pielęgniarskich, księga chorych oddziałów, księga zabiegów, księga bloku operacyjnego lub sali operacyjnej, księga bloku porodowego lub sali porodowej, księga noworodków, księga pracowni diagnostycznej, księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć).

Wszystkie wpisy w dokumentacji medycznej powinny być dokonane niezwłocznie po udzieleniu określonego świadczenia zdrowotnego.

Dokumentacja medyczna prowadzona przez przychodnię, szpital czy poradnię jest własnością tych placówek pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy czy osoba upoważniona przez pacjenta, mają pełne prawo wglądu do dokumentacji medycznej.
Po śmierci pacjenta, prawo wglądu do dokumentacji medycznej ma osoba, która została upoważniona do tego za życia pacjenta. Jeśli za życia pacjent nie udzielił takiego upoważnienia prawo wglądu przysługuje m.in. spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Dokumentacja medyczna może zostać udostępniona:
1. do wglądu - w siedzibie placówki;
2. poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
3. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

Udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu jest bezpłatne, powinno jednak zostać wcześniej uzgodnione. Za wykonanie odpisu lub kopii placówka może pobierać opłatę od pacjenta. Jej maksymalna wysokość jest ściśle ustalona. Podstawą jej wyliczenia jest publikowana przez GUS w drugim miesiącu każdego kwartału wysokość przeciętnego wynagrodzenia w kwartale poprzednim.

Maksymalna wysokość opłat za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej, sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych (jeżeli dokumentacja medyczna jest prowadzona w formie elektronicznej) nie może przekraczać 0,002 wynagrodzenia w poprzednim kwartale. Maksymalna wysokość opłat za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.
Przykładowo. Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej w marcu, kwietniu i maju 2014 r. wynosiły:
1. jedna strona wyciągu lub odpisu, wyciąg, odpis lub kopia na nośniku elektronicznym - 7,65 zł,
2. jedna strona kopii - 0,76 zł.

Żądanie wyższych kwot jest niezgodne z prawem i powinno zostać zgłoszone np. do Rzecznika Praw Pacjenta.

W sytuacji, gdy pacjent (jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona) uzyska odmowę dostępu do dokumentacji medycznej lub też nie zostanie ona udostępniona bez zbędnej zwłoki, może skierować sprawę m.in. do Rzecznika Praw Pacjenta z wnioskiem o wszczęcie postępowania wyjaśniającego. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, placówka medyczna powinna podać przyczynę odmowy dostępu do dokumentacji na piśmie.

Szczegółowe informacje na temat dostępu do dokumentacji medycznej i innych praw pacjenta znajdują się na stronach internetowych:
Biura Rzecznika Praw Pacjenta: www.bpp.gov.pl
ABC Pacjenta stronie internetowej prowadzonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia: www.nfz.gov.pl/pacjent

Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

*Pielgrzymka mężczyzn do Piekar 2014: ROZPOZNAJ SIĘ NA ZDJĘCIACH
*TRAGEDIA NA WIŚLE: Nurt porwał dwie dziewczyny ZDJĘCIA
*Elementarz: Bezpłatny podręcznik POBIERZ PDF
*Prawo jazdy kat. A. Egzamin na motocykl [PORADNIK WIDEO, ZDJĘCIA PLACU]